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医保指南

参保患者转院转诊管理办法

来源/发布:郎溪县人民医院  日期:2017-03-28  浏览:
(一)转院条件
(一律是在我院就诊的患者,直接出去住院的患者不得填写转诊单,报销比例下调10%)
①、经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难疾病患者;
②、因本院条件所限无法开展进一步治疗的患者;
③、危、急、重症病人必需转院抢救的;
④、医院无条件治疗的专科疾病患者。
⑤、不得借故推诿病人,凡在本院可以治疗的患者,不得向外转诊转院。
(二)转院流程
(1)县域内医疗机构间转诊(新农合):下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。县域内医疗机构住院患者“双向转诊”须履行转诊手续,“即时结报”时附“双向转诊单”纸质材料。
(2)转院到县外医院就诊: 在转院前由经治专科医生填写(转诊转院申请单),经科主任签署意见,社保科审核通过后到相关医疗保险机构登记备案转至二级以上专科或三级综合医院。转诊单一式两份,一份由病人出院带回到相关医疗保险机构办理补偿时使用(县外即时结报医院交该院医保办补偿时使用),一份由转出医院医保办留存。
(3)因急诊急救来不及办理转诊转院审批手续的,患者或家属可在住院后5个工作日内持身份证及病历到转诊机构补办转诊转院审批手续,非急诊急救患者不予补办。
(4)未经县级医疗机构或县合管中心转诊到县外医院就诊的,新农合补偿比例以及保底补偿比例下降10个百分点。但以下四类情形之一者须除外:
①在县外省内医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内同一医院有过住院记录或新农合补偿记录。
②在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。
③因急诊、急救在县外医院就近住院。
④县外务工或县外常住人员在县外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
(5)职工、居民:公立医院前经医保中心登记备案的,个人自付10%;转民营医院前经医保中心登记备案的,个人自付20%,转外院未经医保中心登记备案的,个人自付25%后在按比例报销
(三)转院报销比例
(1)新农合转院报销比例
①、在省外预警医院住院,按当次住院的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元,减去起付线后的剩余可报费用按40%予以补偿,第二次住院不予报销。
②、在省外非预警医院住院,按当次住院费用的20%计算起付线,最低不少于800元,最高不超过1.6万元,减去起付线后的剩余可报费用按本县IV类医疗结构比例执行。(实际报销比40%左右)
(2)城镇职工居民报销比例
①、职工,扣除转院个人自付金额、起付线600元,剩余可报费用退休按94%、在职按92%
②、居民,扣除转院个人自付金额、起付线800元,剩余可报费用按65%

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